Психопатология и патопсихология инвалидности

С.М. Мороз

Ключевые слова: психологическая составляющая реабилитационного потенциала, психодиагностика, медико-социальная экспертиза.

На современном этапе развития медицины становится все более очевидным, что научно обоснованное и эффективное ведение реабилитационной работы с инвалидами возможно лишь с учетом знания внутренних психологических закономерностей, возникающих изменений психики пациента в условиях соматического заболевания, особенностей формирования тех или иных изменений психики в условиях ограничения возможностей личности [2, 4, 5].
Проведенное нами ранее исследование психической сферы инвалидов показало, что инвалидность сама по себе является сложной психотравмирующей ситуацией, которая видоизменяет и усугубляет психические расстройства, возникшие на фоне основного соматического заболевания [6, 8]. Инвалидизация способствует развитию особых нарушений психической сферы инвалидов, сопровождающихся формированием личностно-реактивных новообразований – компенсаторных, приспособительных, но чаще всего дезадаптивных: невротических, психопатоподобных или патохарактерологических [3, 8].
Также следует отметить, что полученные результаты всестороннего исследова- ния личности инвалидов с различными соматическим заболеваниями позволили выделить устойчивые психологические закономерности, подтверждающие, что ситуация инвалидности патогенным образом влияет на все уровни личностной организации, приводит к глобальным личностным изменениям [7, 9].
На психофизиологическом уровне (нейрофизиологической базы) нарушения обусловлены разворачиванием собственно соматической патологии и взаимовлияния соматического и психического в структуре единого организма.
Изменения и нарушения на данном уровне проявляются раньше других и к моменту инвалидизации больного являются наиболее видимыми [1, 8].
Нарушения на индивидуально-психологическом или индивидуально-исполни- тельском уровне проявляются в процессе хронизации основного соматического заболевания, когда больной сталкивается с начальными проявлениями ограничения активности его деятельности.
Прежде всего, это определяется нарушениями эмоциональной сферы и личностных структур, связанных с ними. Для инвалидов характерны достоверно более высокий уровень тревоги и депрессии, в сравнении с больными, что указывает на то, что сама ситуация инвалидизации значительно снижает адаптивные возможности эмоционального реагирования индивида.
В своем развитии эти нарушения могут достигать степени утраты адекватных способов реализации своих устремлений и отношений [7, 8]. И, наконец, нарушения личностно- смыслового уровня – уровня формирования смысловых ориентаций, определения назначения своей жизни, качества смысловых отношений к бытию начинают своё развитие и появляются именно в момент установления инвалидности, что делает личностную ситуацию человека максимально неопределенной и напряженной [8].
Следует отметить, что нарушения каждого из уровней протекает в условиях нарушений на других уровнях, но определяются не столько их наличием, а их включенностью в общую, в том числе и социальную ситуацию индивида.
Индивидуальное развитие ситуации определяет качество и степень нарушения каждого из уровней, но не защищает от их появления и проявления.
Таким образом, патогенное влияние складывающихся в ситуации инвалидизации обстоятельств имеет чрезвычайно сложную структуру и определяется сочетанием и взаимодействием следующих основных факторов:
накопленной физической и психологической астенизацией организма,
неспецифической отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами,
нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности нервной системы),
актуальным психическим и физическим состоянием, личностными особенностями,
уровнем нарушений различных личностных структур,
ценностной и нравственной дезорганизацией,
направленностью интересов,
пространственно-временной организацией личности,
фоном семейных и других межличностных контактов,
неблагоприятным воздействием социальных факторов и т.д.

Для оптимизации системы реабилитации нами разработана интегративная модель инвалидности как психотравмирующей ситуации, которая объединила интерпретационные схемы патогенетического развития в ситуации инвалидности, факторного анализа патогенного воздействия ситуации инвалидности с учетом всех дезинтегрирующих моментов, данных
объективного исследования биоэлектрической активности мозга, всех структурных компонентов личности, организации межличностного взаимодействия. Основная направленность патогенного воздействия носит преимущественно социально обусловленный характер (схема 1).
К такому виду воздействия могут быть отнесены изменение социального статуса больного, изменение структуры межличностного взаимодействия.
Переоценка и обесценивание собственного прошлого опыта и осознание необратимости патологического развития хотя и протекают на уровне рефлексии и внутриличностных процессов, осуществляются только с обязательным включением в этот процесс социального положения больного.
Отдельно следует остановиться на том, что при анализе факторов, оказывающих воздействие в процессе установления больному группы инвалидности те нарушения, которые начинаются под воздействием описанных факторов, также становятся патогенетическими.
Развитие патологических изменений на уровне индивидуально-психологическом очень неравномерны. Так дезорганизация процессов высшей психической деятельности в ситуации установления инвалидности развивается незначительно, в отдельных случаях усиление нарушений восприятия, внимания, памяти и мышления практически не наблюдаются.
Нарушения эмоциональной сферы, напротив, выражены значительно, а анамнез больного и основное соматическое заболевание определяют характер и направленность этих нарушений. Видоизменение структуры личностных особенностей является пролонгированным процессом, для которого ситуация инвалидизации является пусковым механизмом.
В связи с этим при оценке психологического состояния инвалида и его личностной организации необходимо учитывать даже минимально проявляющие тенденции изменения личности не только в процессе организации лечебного процесса, но и в процессе психотерапии.
Наиболее значимыми являются изменения, выявляемые на личностно- смысловом уровне. Прежде всего, следует отметить, что данные изменения характерны только в ситуации установления инвалидности.
Первыми проявляются смещение пространственно-временных ориентиров и нарушение смысложизненных ориентаций, ценностная и нравственная дезорганизации – следствие травматического действия и самой ситуации инвалидизации.
В результате анализа патопсихологического исследования эмоционально- динамического паттерна личности инвалида выявлена также взаимообусловленность изменений не только в рамках какого-либо уровня, но и межуровневые взаимовлияния.
Таким образом, можно говорить о тотальном характере выявляемых нарушений и патологических воздействий (схема 2).

Нами выделен целый комплекс реабилитационного потенциала инвалида, связанный с психической организацией функционирования личности. Оценка реабилитационного потенциала данной сферы включается в несколько разделов индивидуальной программы реабилитации: медицинская и психолого-педагогическая реабилитации, как оказывающие одно из ведущих влияний на раздел в целом, и как опосредованное влияние на профессиональную, социально-бытовую сферы реабилитации.
Так, оценка профессионального потенциала и экспертиза профпригодности базируются на результатах изучения уровня профессиональных знаний, навыков, умений, склонностей и возможностей больного к профессиональной деятельности в обычных или специально созданных условиях, необходимости условий и возможностей переобучения и переквалификации.
Устранение этих нарушений зависит также от адекватного и своевременного использования психосоциальных воздействий, недостаточность которых нередко есть следствием переживаний и затягивание болезненного состояния.
Таким образом, нами разработана поэтапная программа реабилитации инвалидов с хроническими соматическими заболеваниями:
Медицинский этап реабилитации инвалидов
На этом этапе производится:
1. психологическая диагностика особен- ностей эмоционально-динамического паттерна личности, совместно с психи- атром выявление психопатологических расстройств;
2. патопсихологическая диагностика всей личностной организации психической деятельности, оценка качества жизни инвалида;
3. подбор медикаментозной терапии, направленной на устранение психопатологических синдромов;
4. выявление и обоснование наиболее эффективного психотерапевтического воздействия. Развитие соматической патологиипсихологическая диагностика особенностей эмоционально-динамического паттерна личности, совместно с психиатром выявление психопатологических расстройств;
5. патопсихологическая диагностика всей личностной организации психической деятельности, оценка качества жизни инвалида; подбор медикаментозной терапии, направленной на устранение психопатологических синдромов;
6. выявление и обоснование наиболее эффективного психотерапевтического воздействия.

2 Проведение медицинской модели психотерапии

Этот этап осуществляется в рамках соматического стационара или поликлиники врачом-интернистом и врачом психотерапевтом.
3. Психолого-педагогический этап.
На этом этапе проводится следующая работа:
• в случае необходимости психологическая диагностика особенностей личности и уровня подготовки для дальней- шей психотерапевтической работы и профессиональной адаптации;
• осуществляется психологическая модель психотерапии;
• проводится профессиональная пере- подготовка и социальная адаптация. Этот этап осуществляется психологом психотерапевтом в рамках реабилитационных центров или в рамках работы МСЭК.
Таким образом, обосновано и описано практическое применение нового решения научной проблемы повышения эффективности реабилитации инвалидов с хроническими соматическими заболеваниями за счет включения в комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий комплексного воздействия на психологическую составляющую реабилитационного потенциала инвалида на всех этапах реализации индивидуальной программы реабилитации.
Обосновано, что установление инвалидности и ситуация инвалидности является кризисным развитием личности и хронической психотравмирующей ситуацией, вызывающей изменения функционирования личности на всех уровнях.
Предложенная теоретическая модель позволяет определить этиопатогенетические механизмы возникновения и развития непсихотических психических расстройств и психологических деформаций личности в ситуации инвалидности, возникших вследствие хронического соматического заболевания.
Литература:
1. Бойцов С.А. Донозологическая диагно стика в общетерапевтической практике /С.А. Бойцов, С.Н. Шуленин, С.А. Парценяк. – Питер: С-Пб, 2007 – 192 с.
2. Бройтигам В. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. пер. с нем. / В. Бройтигам, П. Коистиан, М. Рад; пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисловие В.Г. Остроглазова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 376 с.
3. Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли /В.Н. Григорьева – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской гос. Медицинской академии, 2004. – 420 с.
4. Марунич В.В. Методичний посібник з питань реабілітації інвалідів: Посібник. / В.В. Марунич, В.І. Шевчук, O.Б. Яворовенко – Вінниця: О. Власюк, 2006. – 48 с.
5. Ипатов А.В. Психотерапевтические аспекты индивидуальной программы реабилитации инвалидов с хроническими соматическими заболеваниями и пути повышения ее эффективности /А.В. Ипатов, Б.В. Михайлов, С.М. Мороз //Архив психиатрии. – 2009, №3-4. – С. 67-71.
6. Михайлов Б.В., Мороз С.М. Инвалидность как хроническая психотравмирующая ситуация /Б.В. Михайлов, С.М. Мороз // Архив психиатрии. – 2008. – Т. 14, №2 (53). – С. 4 — 8.
7. Михайлов Б.В. Психотерапия / Б.В. Михайлов, С.И. Табачников, И.С. Витенко, В.В. Чугунов. – Харьков. – 2002. – 762 с.
8. Мороз С.М. Непсихотические психические расстройства у инвалидов с хроническими соматическими заболеваниями / С.М. Мороз // Таврический журнал психиатрии. – 2009. – Т. 13, №2 (47). – С. 23 — 28. 9. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 170 с.